Piráti vs Elektronické recepty
Více než desetiletá historie eReceptů v České republice je v podstatě návodem jak rozhodně nepostupovat při elektronizaci zdravotnictví. Nejvyšší kontrolní úřad letos konstatoval, že na vytvoření centrálního úložiště eReceptů už bylo vynaloženo 318 miliónů korun a praktický efekt je skoro nulový. Problémy však nejsou jen v realizaci, ale primárně v chybné koncepci a legislativě.
Obecně vzato, jakákoliv elektronizace čehokoliv, pokud má být smysluplná, musí stavět na tom, že víte, co jdete vlastně elektronizovat. Musíte tedy mít především jasno v tom, jací aktéři v té dané oblasti působí, jaké jsou jejich role a povinnosti, a jak by měly vypadat jejich vzájemné vztahy. Elektronizace pak má prostě jen vylepšit administrativní podporu jasně definovaných procesů, které z výše uvedeného vychází. Jenomže protože u nás není tento základ jasně definován, tak u nás ani jeho elektronizace nemůže dopadnout dobře. Základní problém tedy vyplývá z neschopnosti naší politické reprezentace se shodnout na tom, jak má vlastně naše zdravotnictví fungovat a zdali se vydáme cestou národní zdravotní služby, anebo budeme kultivovat systém více pojišťoven. Díky tomu je jakákoliv snaha o elektronickou podporu ve zdravotnictví chaotická a nekoncepční. Úvaha, že když se nedokážeme shodnout na tom, jak má fungovat samotné zdravotnictví, tak ho alespoň uděláme elektronické, nepovede ke zlepšení zdravotnictví, ale k nefunkčnímu elektronickému zdravotnictví. Asi nejlepší ilustrací zmatečného přístupu našich zákonodárců v tomto ohledu bylo, když v první verzi zákona o léčivech z roku 2007, který uzákonil eRecepty, nebyla ani zmínka o tom, že se k eReceptům v centrálním úložišti mohly dostat pojišťovny. Došlo tak k paradoxnímu stavu, že eRecept mohl být předepsán, lékárna jej mohla vydat, ale pojišťovna jej nemohla zkontrolovat a tedy ani proplatit. Možnost přístupu zdravotních pojišťoven k eReceptům byla doplněna až v roce 2013 novelou č. 70/2013 Sb.
I po opravě tohoto zjevného nedostatku však z hlediska Pirátů zásadní problém přetrvává. Piráti chtějí mít zdravotnictví založeno na systému více pojišťoven. Centrální úložiště do této koncepce nezapadá, protože takovýto centrální státní systém je řešení odpovídající národní zdravotní službě. Nejde o malichernost, ale o obrovské silo citlivých osobních údajů o předpisech a výdejích léků konkrétním pacientům. Koncovým příjemcem receptu je přitom stále zdravotní pojišťovna, takže ta tyto údaje mít musí, jinak by nemohla léky proplácet lékárnám. Proto už dnes pojišťovna tyto údaje má, jen je dostává od lékárny se značným zpožděním spolu s balíkem papírových receptů. Centralizovaný systém proto zbytečně duplikuje údaje shromažďované zdravotními pojišťovnami na dalším místě. Daleko logičtější by proto u nás byla decentralizovaná podoba úložiště, kdy by každá zdravotní pojišťovna spravovala úložiště eReceptů jen pro své pojištěnce. Tedy pouze doplnit stávající systémy pojišťoven o online přístup pro lékaře a lékárníky. Povinné by pak mělo být použití eReceptu jen pro léky, u nichž pojištěnec požaduje úhradu ze zdravotního pojištění. Tím by nedocházelo ke zbytečnému centrálnímu shromažďování osobních údajů, protože zdravotní pojišťovna by stále dostávala o svých pojištěncích prakticky tytéž údaje, které již nyní nutně potřebuje pro svoji funkci, pouze by je získávala online a rychleji než dnes. Zároveň by samosprávná zdravotní pojišťovna dle pirátského konceptu měla nad daty svých pojištěnců lepší kontrolu a měla by i motivaci k proplácení i jiných léčiv než je nezbytně nutné, protože by tak motivovala pojištěnce k tomu, aby s ní sdíleli své zdravotní údaje a ona jim pak mohla lépe pomoci řešit jejich zdravotní potřeby.
Druhým problémem eReceptů v kontextu ČR je skutečnost, že pro při jeho zahájení nebylo státem připraveno prostředí pro zajištění bezpečného ověření identity základních zúčastněných subjektů, tedy zdravotníků a poskytovatelů zdravotních služeb. Registr pracovníků a poskytovatelů se objevil až v zákoně o zdravotních službách v roce 2011, ale následně byl zrušen Ústavním soudem (nález Pl. ÚS 1/12) z důvodu nadbytečné šikany zdravotníků, kdy registr měl o nich shromažďovat „pro jistotu“ i údaje, pro které nebyl zřejmý žádný smysl jejich použití. Zákon byl proto novelizován v roce 2016 (novela č. 147/2016 Sb.) ale registr dosud nebyl vytvořen. Díky tomu dnes neexistuje žádná oficiální databáze lékařů a poskytovatelů zdravotních služeb a Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) musí tedy budovat databázi vlastní. Stejně tak si ji musí vytvořit Česká správa sociálního zabezpečení pro eNeschopenku. Protože se tedy stát rozhodl postavit dům (eRecepty), pro který neměl a po deseti letech stále nemá základy (vzdálené ověření zdravotníků), budou zdravotníci nuceni podstoupit několikanásobné ověření identity a získají několik uživatelských účtů pro komunikaci se státem. eGovernment tak zůstane ve zdravotnictví opět pouze na papíře.
Třetím problémem je skutečnost, že elektronizace je vynucovaná silou zákonné povinnosti a není zde žádná pozitivní motivace, která by motivovala lékaře na eRecepty dobrovolně přejít. Aktuálně není například možné, aby lékař nebo lékárník se souhlasem pacienta nahlédl do jeho lékového záznamu a stejně tak není možná ani centrální kontrola interakcí všech léčiv pacienta. Z výhod eReceptu oproti papírové podobě tak zůstává jen možnost poslat eRecept (respektive jeho identifikátor) emailem nebo SMS a rychlejší možnost lékaře zjistit, jaké léčivo si pacient na jeho předpis vlastně v lékárně nakonec vyzvednul. To sice není k zahození, ale tlačenici zájemců to nevyvolá.
Naopak to spíš vypadá, jako by se je stát snažil co nejvíce odradit uživatele eReceptu nadbytečnými technickými překážkami. Takovou překážkou je například vyhláškou vyžadované použití uznávaného elektronického podpisu pro vystavení předpisu lékařem i výdeje lékárníkem. U online systému typu centrálního úložiště Receptů ale nemá takovéto podepisování smysl, protože bezpečnost je u něj zajištěna jinými způsoby, tedy hlavně přístupovými údaji uživatelů a přístupovými certifikáty zapojených pracovišť. Navíc EU nařízení eIDAS, které minulý rok nahradilo náš zákon o elektronickém podpisu, v podstatě představuje ústup od používání elektronických podpisů od certifikační autority. Nařízení eIDAS totiž říká, že takovýto uznávaný elektronický podpis a elektronický podpis realizovaný bez certifikátu (například pomocí použití přihlašovacích údajů k nějakému systému) mají stejné právní účinky. Ministerstvo však dosud svou vyhlášku dle nařízení eIDAS nenovelizovalo. V konečně je nutné si uvědomit, jaká operace se vlastně zabezpečuje, protože uznávaný elektronický podpis je v podstatě koncepčně ekvivalentní ověřenému podpisu u notáře. Jeho vyžadování na předpisu receptu je proto použitím děla na komára. Zákon navíc přímo počítá s tím, že i s povinnými eRecepty bude za určitých okolností možné nadále vystavit papírový recept, takže kdo bude chtít předpis padělat, tak prostě použije papírovou cestu. Jako třešnička legislativní neschopnosti zákonodárců pak působí skutečnost, že u předpisů s modrým pruhem, na které se vydávají opiáty a u kterých by takový podvod byl asi nejžádanější, zůstává zachovaná papírová forma a nelze je vůbec realizovat elektronicky.
Čtvrtým problémem zůstává vlastní realizace. K vynaloženým nákladům na eRecept lze přičíst rekordní pokutu 2,3 milióny korun pro SÚKL z roku 2010 od Úřadu pro ochranu osobních údajů za to, že předchozí vedení SÚKL se slučovalo údaje eReceptů s údaji o výdejích na papírové recepty (tzv. systém LEK13), u kterých byly od lékáren nezákonně vyžadovány osobní údaje pacientů. Skládačku pak doplňuje firma Tronevia, založená partou přátel tehdejšího ředitele SÚKL Martina Beneše pár měsíců před tím, než od něj v roce 2012 začala jako na běžícím pásu získávat zakázky na skrytou výměnu software centrálního úložiště. Nahradila tak postupně původní software eReceptu od firmy Aquasoft, vysoutěžený v roce 2008. Přitom se dle dodatečných analýz zjistilo, že nabídky Tronevie podávané ve výběrových řízeních si často byly velmi podobné s nabídkami jiných firmem a obsahovaly například stejné překlepy. Lze tedy dovodit, že uchazeči o tyto zakázky zjevně jednali společně. Firma Tronevia pak na konci roku 2015 zažalovala SÚKL za to, že jejich software pro centrální úložiště používá neoprávněně, protože smlouvy uzavřené s Tronevií předchozím vedením neměly vyřešenou otázku autorských práv, a předběžným opatřením pak soud zakázal SÚKLu používat tento software. Díky tomu musí nyní SÚKL pod novým vedením Zdeňka Blahuty před povinným zavedením eReceptů na začátku příštího roku tento software celý vyměnit. Dodavatelem je nyní firma Solitea Business Solutions, která pod původním jménem Aquasoft dodala původní systém eRecept, ke kterému měl SÚKL všechna potřebná autorská práva. Aquasoft dodal SÚKLu také v roce 2016 dočasné řešení eReceptu pro překlenutí předběžného opatření soudu znemožňujícího používat software od Tronevie. Celá kauza by se měla podrobně vyšetřit, protože proběhlo několik analýz, které ukázaly závažná podezření na machinace s veřejnými zakázkami, ale žádný výsledek z toho není.
Česká lékařská komora nyní tvrdí, že kvůli povinnému zavedení eReceptu skončí celá řada lékařů, zejména praktiků, ale reálně lékaře starších ročníků, kteří dodnes pracují bez počítače, ohrožuje nyní spíše EET. Elektronické recepty jsou sice totiž od 1.1.2018 povinné, ale v zákoně se jaksi zapomnělo na sankci, což je zákonodárný diletantismus zcela výjimečně věci prospěšný. Naproti tomu EET bude pro lékaře povinná sice až o dva měsíce později v rámci své třetí vlny od 1.3.2018, ale ta na sankce pamatuje velmi dobře a to ve výši až půl milionu korun, což by bylo pro běžnou ordinaci likvidační.
Aktuální situaci nebude možné po volbách napravit novelou zákona, protože to se do 1.1.2018 nestihne, ale logickým krokem by bylo ve vyhlášce nyní připravované ministerstvem Zdravotnictví významně rozšířit situace, kdy je možné vystavit papírový recept. Tyto situaci by zahrnovaly i případ, kdy lékař nemá v ordinaci PC a situace, kdy recept není hrazený pojišťovnou. Dále by měly být odstraněny zbytečné technické překážky v podobě požadavků na uznávané elektronické podpisy. V tomto stavu částečné povinnosti bez sankce by eRecepty zůstaly do okamžiku, kdy by došlo ke koncepční změně zákonů. Tato změna by spočívala v decentralizaci úložiště eReceptů do jednotlivých zdravotních pojišťoven a přidání funkcí majících významný přínos pro pacienty i zdravotníky (náhled do lékového záznamu se souhlasem pacienta či kontrolu interakcí).
Upozornění: Autor je zaměstnancem Solitea Business Solutions, dodavatele informačního systému eRecept pro SÚKL.
Více než desetiletá historie eReceptů v České republice je v podstatě návodem jak rozhodně nepostupovat při elektronizaci zdravotnictví. Nejvyšší kontrolní úřad letos konstatoval, že na vytvoření centrálního úložiště eReceptů už bylo vynaloženo 318 miliónů korun a praktický efekt je skoro nulový. Problémy však nejsou jen v realizaci, ale primárně v chybné koncepci a legislativě.
Obecně vzato, jakákoliv elektronizace čehokoliv, pokud má být smysluplná, musí stavět na tom, že víte, co jdete vlastně elektronizovat. Musíte tedy mít především jasno v tom, jací aktéři v té dané oblasti působí, jaké jsou jejich role a povinnosti, a jak by měly vypadat jejich vzájemné vztahy. Elektronizace pak má prostě jen vylepšit administrativní podporu jasně definovaných procesů, které z výše uvedeného vychází. Jenomže protože u nás není tento základ jasně definován, tak u nás ani jeho elektronizace nemůže dopadnout dobře. Základní problém tedy vyplývá z neschopnosti naší politické reprezentace se shodnout na tom, jak má vlastně naše zdravotnictví fungovat a zdali se vydáme cestou národní zdravotní služby, anebo budeme kultivovat systém více pojišťoven. Díky tomu je jakákoliv snaha o elektronickou podporu ve zdravotnictví chaotická a nekoncepční. Úvaha, že když se nedokážeme shodnout na tom, jak má fungovat samotné zdravotnictví, tak ho alespoň uděláme elektronické, nepovede ke zlepšení zdravotnictví, ale k nefunkčnímu elektronickému zdravotnictví. Asi nejlepší ilustrací zmatečného přístupu našich zákonodárců v tomto ohledu bylo, když v první verzi zákona o léčivech z roku 2007, který uzákonil eRecepty, nebyla ani zmínka o tom, že se k eReceptům v centrálním úložišti mohly dostat pojišťovny. Došlo tak k paradoxnímu stavu, že eRecept mohl být předepsán, lékárna jej mohla vydat, ale pojišťovna jej nemohla zkontrolovat a tedy ani proplatit. Možnost přístupu zdravotních pojišťoven k eReceptům byla doplněna až v roce 2013 novelou č. 70/2013 Sb.
I po opravě tohoto zjevného nedostatku však z hlediska Pirátů zásadní problém přetrvává. Piráti chtějí mít zdravotnictví založeno na systému více pojišťoven. Centrální úložiště do této koncepce nezapadá, protože takovýto centrální státní systém je řešení odpovídající národní zdravotní službě. Nejde o malichernost, ale o obrovské silo citlivých osobních údajů o předpisech a výdejích léků konkrétním pacientům. Koncovým příjemcem receptu je přitom stále zdravotní pojišťovna, takže ta tyto údaje mít musí, jinak by nemohla léky proplácet lékárnám. Proto už dnes pojišťovna tyto údaje má, jen je dostává od lékárny se značným zpožděním spolu s balíkem papírových receptů. Centralizovaný systém proto zbytečně duplikuje údaje shromažďované zdravotními pojišťovnami na dalším místě. Daleko logičtější by proto u nás byla decentralizovaná podoba úložiště, kdy by každá zdravotní pojišťovna spravovala úložiště eReceptů jen pro své pojištěnce. Tedy pouze doplnit stávající systémy pojišťoven o online přístup pro lékaře a lékárníky. Povinné by pak mělo být použití eReceptu jen pro léky, u nichž pojištěnec požaduje úhradu ze zdravotního pojištění. Tím by nedocházelo ke zbytečnému centrálnímu shromažďování osobních údajů, protože zdravotní pojišťovna by stále dostávala o svých pojištěncích prakticky tytéž údaje, které již nyní nutně potřebuje pro svoji funkci, pouze by je získávala online a rychleji než dnes. Zároveň by samosprávná zdravotní pojišťovna dle pirátského konceptu měla nad daty svých pojištěnců lepší kontrolu a měla by i motivaci k proplácení i jiných léčiv než je nezbytně nutné, protože by tak motivovala pojištěnce k tomu, aby s ní sdíleli své zdravotní údaje a ona jim pak mohla lépe pomoci řešit jejich zdravotní potřeby.
Druhým problémem eReceptů v kontextu ČR je skutečnost, že pro při jeho zahájení nebylo státem připraveno prostředí pro zajištění bezpečného ověření identity základních zúčastněných subjektů, tedy zdravotníků a poskytovatelů zdravotních služeb. Registr pracovníků a poskytovatelů se objevil až v zákoně o zdravotních službách v roce 2011, ale následně byl zrušen Ústavním soudem (nález Pl. ÚS 1/12) z důvodu nadbytečné šikany zdravotníků, kdy registr měl o nich shromažďovat „pro jistotu“ i údaje, pro které nebyl zřejmý žádný smysl jejich použití. Zákon byl proto novelizován v roce 2016 (novela č. 147/2016 Sb.) ale registr dosud nebyl vytvořen. Díky tomu dnes neexistuje žádná oficiální databáze lékařů a poskytovatelů zdravotních služeb a Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) musí tedy budovat databázi vlastní. Stejně tak si ji musí vytvořit Česká správa sociálního zabezpečení pro eNeschopenku. Protože se tedy stát rozhodl postavit dům (eRecepty), pro který neměl a po deseti letech stále nemá základy (vzdálené ověření zdravotníků), budou zdravotníci nuceni podstoupit několikanásobné ověření identity a získají několik uživatelských účtů pro komunikaci se státem. eGovernment tak zůstane ve zdravotnictví opět pouze na papíře.
Třetím problémem je skutečnost, že elektronizace je vynucovaná silou zákonné povinnosti a není zde žádná pozitivní motivace, která by motivovala lékaře na eRecepty dobrovolně přejít. Aktuálně není například možné, aby lékař nebo lékárník se souhlasem pacienta nahlédl do jeho lékového záznamu a stejně tak není možná ani centrální kontrola interakcí všech léčiv pacienta. Z výhod eReceptu oproti papírové podobě tak zůstává jen možnost poslat eRecept (respektive jeho identifikátor) emailem nebo SMS a rychlejší možnost lékaře zjistit, jaké léčivo si pacient na jeho předpis vlastně v lékárně nakonec vyzvednul. To sice není k zahození, ale tlačenici zájemců to nevyvolá.
Naopak to spíš vypadá, jako by se je stát snažil co nejvíce odradit uživatele eReceptu nadbytečnými technickými překážkami. Takovou překážkou je například vyhláškou vyžadované použití uznávaného elektronického podpisu pro vystavení předpisu lékařem i výdeje lékárníkem. U online systému typu centrálního úložiště Receptů ale nemá takovéto podepisování smysl, protože bezpečnost je u něj zajištěna jinými způsoby, tedy hlavně přístupovými údaji uživatelů a přístupovými certifikáty zapojených pracovišť. Navíc EU nařízení eIDAS, které minulý rok nahradilo náš zákon o elektronickém podpisu, v podstatě představuje ústup od používání elektronických podpisů od certifikační autority. Nařízení eIDAS totiž říká, že takovýto uznávaný elektronický podpis a elektronický podpis realizovaný bez certifikátu (například pomocí použití přihlašovacích údajů k nějakému systému) mají stejné právní účinky. Ministerstvo však dosud svou vyhlášku dle nařízení eIDAS nenovelizovalo. V konečně je nutné si uvědomit, jaká operace se vlastně zabezpečuje, protože uznávaný elektronický podpis je v podstatě koncepčně ekvivalentní ověřenému podpisu u notáře. Jeho vyžadování na předpisu receptu je proto použitím děla na komára. Zákon navíc přímo počítá s tím, že i s povinnými eRecepty bude za určitých okolností možné nadále vystavit papírový recept, takže kdo bude chtít předpis padělat, tak prostě použije papírovou cestu. Jako třešnička legislativní neschopnosti zákonodárců pak působí skutečnost, že u předpisů s modrým pruhem, na které se vydávají opiáty a u kterých by takový podvod byl asi nejžádanější, zůstává zachovaná papírová forma a nelze je vůbec realizovat elektronicky.
Čtvrtým problémem zůstává vlastní realizace. K vynaloženým nákladům na eRecept lze přičíst rekordní pokutu 2,3 milióny korun pro SÚKL z roku 2010 od Úřadu pro ochranu osobních údajů za to, že předchozí vedení SÚKL se slučovalo údaje eReceptů s údaji o výdejích na papírové recepty (tzv. systém LEK13), u kterých byly od lékáren nezákonně vyžadovány osobní údaje pacientů. Skládačku pak doplňuje firma Tronevia, založená partou přátel tehdejšího ředitele SÚKL Martina Beneše pár měsíců před tím, než od něj v roce 2012 začala jako na běžícím pásu získávat zakázky na skrytou výměnu software centrálního úložiště. Nahradila tak postupně původní software eReceptu od firmy Aquasoft, vysoutěžený v roce 2008. Přitom se dle dodatečných analýz zjistilo, že nabídky Tronevie podávané ve výběrových řízeních si často byly velmi podobné s nabídkami jiných firmem a obsahovaly například stejné překlepy. Lze tedy dovodit, že uchazeči o tyto zakázky zjevně jednali společně. Firma Tronevia pak na konci roku 2015 zažalovala SÚKL za to, že jejich software pro centrální úložiště používá neoprávněně, protože smlouvy uzavřené s Tronevií předchozím vedením neměly vyřešenou otázku autorských práv, a předběžným opatřením pak soud zakázal SÚKLu používat tento software. Díky tomu musí nyní SÚKL pod novým vedením Zdeňka Blahuty před povinným zavedením eReceptů na začátku příštího roku tento software celý vyměnit. Dodavatelem je nyní firma Solitea Business Solutions, která pod původním jménem Aquasoft dodala původní systém eRecept, ke kterému měl SÚKL všechna potřebná autorská práva. Aquasoft dodal SÚKLu také v roce 2016 dočasné řešení eReceptu pro překlenutí předběžného opatření soudu znemožňujícího používat software od Tronevie. Celá kauza by se měla podrobně vyšetřit, protože proběhlo několik analýz, které ukázaly závažná podezření na machinace s veřejnými zakázkami, ale žádný výsledek z toho není.
Česká lékařská komora nyní tvrdí, že kvůli povinnému zavedení eReceptu skončí celá řada lékařů, zejména praktiků, ale reálně lékaře starších ročníků, kteří dodnes pracují bez počítače, ohrožuje nyní spíše EET. Elektronické recepty jsou sice totiž od 1.1.2018 povinné, ale v zákoně se jaksi zapomnělo na sankci, což je zákonodárný diletantismus zcela výjimečně věci prospěšný. Naproti tomu EET bude pro lékaře povinná sice až o dva měsíce později v rámci své třetí vlny od 1.3.2018, ale ta na sankce pamatuje velmi dobře a to ve výši až půl milionu korun, což by bylo pro běžnou ordinaci likvidační.
Aktuální situaci nebude možné po volbách napravit novelou zákona, protože to se do 1.1.2018 nestihne, ale logickým krokem by bylo ve vyhlášce nyní připravované ministerstvem Zdravotnictví významně rozšířit situace, kdy je možné vystavit papírový recept. Tyto situaci by zahrnovaly i případ, kdy lékař nemá v ordinaci PC a situace, kdy recept není hrazený pojišťovnou. Dále by měly být odstraněny zbytečné technické překážky v podobě požadavků na uznávané elektronické podpisy. V tomto stavu částečné povinnosti bez sankce by eRecepty zůstaly do okamžiku, kdy by došlo ke koncepční změně zákonů. Tato změna by spočívala v decentralizaci úložiště eReceptů do jednotlivých zdravotních pojišťoven a přidání funkcí majících významný přínos pro pacienty i zdravotníky (náhled do lékového záznamu se souhlasem pacienta či kontrolu interakcí).
Upozornění: Autor je zaměstnancem Solitea Business Solutions, dodavatele informačního systému eRecept pro SÚKL.
